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Le ernie della parete addominale sono difetti o punti di debolezza della parete muscolo-fasciale attraverso cui può protrudere contenuto addominale, come grasso, peritoneo o anse intestinali.

Le sedi più frequenti sono la regione inguinale e l’ombelico. In questi casi si parla rispettivamente di ernia inguinale ed ernia ombelicale.

L’ernia può essere piccola e poco sintomatica, oppure diventare progressivamente più evidente, dolorosa o limitante. La valutazione chirurgica serve a distinguere le ernie che possono essere osservate da quelle che richiedono un intervento.

 

Epidemiologia in Italia e nel mondo

L’ernia inguinale è una delle patologie chirurgiche più frequenti. Colpisce soprattutto gli uomini e può comparire a qualunque età, anche se diventa più comune con l’avanzare degli anni.

L’ernia ombelicale è frequente sia nei bambini sia negli adulti. Nell’adulto può essere favorita da sovrappeso, obesità, gravidanze, aumento della pressione addominale, sforzi cronici, tosse persistente, ascite o precedenti interventi chirurgici.

Molte ernie vengono diagnosticate durante una visita medica o perché il paziente nota una tumefazione che compare in piedi, sotto sforzo o durante la tosse.

 

Che cos’è un’ernia inguinale

L’ernia inguinale si sviluppa nella regione dell’inguine, attraverso un punto di debolezza della parete addominale.

Può essere diretta o indiretta, in base al punto anatomico da cui protrude. Questa distinzione è importante per il chirurgo, ma per il paziente il concetto essenziale è che una parte del contenuto addominale tende a spingersi verso il canale inguinale.

L’ernia può contenere grasso, peritoneo o intestino. Può ridursi spontaneamente quando il paziente si sdraia, oppure rientrare con una lieve pressione. In altri casi può rimanere sempre evidente.

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Che cos’è un’ernia ombelicale

L’ernia ombelicale si sviluppa in corrispondenza dell’ombelico, attraverso un difetto della parete addominale.

Può essere piccola e visibile solo come una tumefazione ombelicale, oppure più ampia e associata a dolore, fastidio o difficoltà durante sforzi fisici.

Negli adulti, l’ernia ombelicale tende raramente a chiudersi spontaneamente. Se diventa sintomatica, aumenta di dimensioni o contiene tessuti che fanno fatica a rientrare, può essere indicato il trattamento chirurgico.

 

Perché vengono

Le ernie possono dipendere da una debolezza congenita della parete addominale o da un indebolimento progressivo dei tessuti.

Tra i fattori che possono favorirle rientrano età, predisposizione individuale, familiarità, sforzi ripetuti, lavori fisicamente pesanti, tosse cronica, stitichezza, difficoltà a urinare, sovrappeso, obesità, gravidanza, ascite e precedenti interventi chirurgici.

L’ernia non è semplicemente uno “strappo muscolare”. È un difetto della parete attraverso cui il contenuto addominale può protrudere. Per questo non guarisce con farmaci, dieta, esercizi o fasce contenitive.

 

Sintomi

Il sintomo più frequente è la comparsa di una tumefazione, cioè un rigonfiamento, in regione inguinale o ombelicale.

Il rigonfiamento può aumentare in piedi, durante la tosse, dopo sforzi fisici o a fine giornata. Può ridursi quando il paziente si sdraia.

Possono comparire fastidio, senso di peso, bruciore, dolore durante attività fisica, difficoltà nel sollevare pesi o limitazione nelle attività quotidiane.

In alcuni casi l’ernia è quasi asintomatica e viene scoperta casualmente. In altri casi diventa progressivamente più grande e sintomatica.

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Quando l’ernia diventa urgente

La maggior parte delle ernie può essere valutata e trattata in modo programmato.

Esistono però situazioni che richiedono valutazione urgente: dolore intenso e improvviso, ernia non più riducibile, nausea, vomito, addome disteso, febbre, arrossamento della cute sopra l’ernia o peggioramento rapido dei sintomi.

In questi casi può essersi verificato un incarceramento o uno strozzamento dell’ernia. Lo strozzamento è una condizione seria, perché il contenuto erniato può non ricevere sangue in modo adeguato.

In presenza di questi sintomi è necessario rivolgersi rapidamente al pronto soccorso.

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Come si fa la diagnosi

La diagnosi è spesso clinica.

La visita chirurgica permette di valutare sede, dimensioni, riducibilità dell’ernia, sintomi riferiti dal paziente e possibile indicazione all’intervento.

In molti casi non sono necessari esami complessi. L’ecografia può essere utile quando l’ernia è piccola, quando il quadro non è chiaro o quando bisogna distinguere l’ernia da linfonodi, lipomi, varicocele o altre condizioni.

La TC può essere indicata nei casi complessi, nelle ernie voluminose, nelle recidive, nei pazienti già operati o quando si sospettano difetti multipli della parete addominale.

 

Stadiazione e valutazione chirurgica

Per le ernie non si parla di stadiazione oncologica, ma di valutazione anatomica e funzionale.

Il chirurgo valuta sede dell’ernia, dimensione del difetto, contenuto, riducibilità, sintomi, rischio di complicanze, condizioni generali del paziente e tipo di attività lavorativa o sportiva.

La decisione non dipende solo dalla presenza dell’ernia, ma dal rapporto tra sintomi, rischio futuro e beneficio atteso dall’intervento.

Un’ernia piccola e asintomatica può essere osservata. Un’ernia sintomatica, progressiva o limitante viene generalmente trattata chirurgicamente.

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Possibili trattamenti

L’ernia non guarisce spontaneamente nell’adulto e non può essere corretta definitivamente con farmaci, fisioterapia o fasce elastiche.

La fascia contenitiva può ridurre temporaneamente il fastidio in alcuni pazienti, ma non ripara il difetto. Può essere utile in attesa dell’intervento o in pazienti non operabili, ma non rappresenta una cura definitiva.

Il trattamento definitivo è chirurgico e consiste nel ridurre il contenuto erniario e riparare il difetto della parete addominale.

La riparazione può essere eseguita con tecnica open, laparoscopica o robotica. Nella maggior parte dei casi viene utilizzata una rete protesica, che rinforza la parete e riduce il rischio di recidiva.

 

Osservazione o intervento

Non tutte le ernie devono essere operate immediatamente.

Nell’ernia inguinale asintomatica o minimamente sintomatica, soprattutto nell’uomo, può essere ragionevole un periodo di osservazione, se il rischio è basso e il paziente è informato sui sintomi di allarme.

Quando l’ernia causa dolore, fastidio, limitazione funzionale, aumento progressivo di volume o episodi di incarceramento, l’intervento diventa indicato.

Nell’ernia ombelicale dell’adulto, la decisione dipende da dimensioni, sintomi, aumento di volume, contenuto dell’ernia e fattori di rischio individuali. Le ernie ombelicali sintomatiche vengono generalmente trattate chirurgicamente.

 

Il ruolo della chirurgia

La chirurgia ha l’obiettivo di correggere il difetto della parete addominale, ridurre i sintomi e prevenire complicanze.

Nell’ernia inguinale, le tecniche più utilizzate sono la riparazione open con rete e la riparazione mini-invasiva laparoscopica o robotica. La scelta dipende dal tipo di ernia, dalla presenza di bilateralità, da precedenti interventi, dalle condizioni del paziente e dall’esperienza del chirurgo.

Nell’ernia ombelicale, l’intervento può essere eseguito con accesso open o mini-invasivo. Nei difetti piccoli può essere sufficiente una riparazione mirata; nei difetti più ampi o a maggior rischio di recidiva, l’utilizzo di una rete è spesso indicato.

La rete non è un elemento “estraneo” usato senza motivo. Serve a rinforzare una parete indebolita e a ridurre il rischio che l’ernia si ripresenti.

 

Come si esegue l’intervento

Nell’intervento open per ernia inguinale, si esegue un’incisione in regione inguinale, si identifica il sacco erniario, si riduce il contenuto e si rinforza la parete con una rete.

Nell’approccio laparoscopico o robotico, l’intervento viene eseguito dall’interno della parete addominale attraverso piccole incisioni. Questa tecnica può essere particolarmente utile nelle ernie bilaterali, nelle recidive dopo chirurgia open o in pazienti selezionati.

Nell’ernia ombelicale, l’intervento consiste nel ridurre il contenuto erniario e chiudere il difetto della parete. Quando indicato, viene posizionata una rete per rinforzare la riparazione.

La scelta della tecnica non è uguale per tutti. Deve essere adattata a sede, dimensione, sintomi, rischio di recidiva e caratteristiche del paziente.

 

Rischi post-operatori

Gli interventi per ernia sono frequenti e generalmente sicuri, ma non sono privi di rischi.

I principali rischi includono sanguinamento, ematoma, sieroma, infezione, dolore persistente, alterazioni della sensibilità cutanea, recidiva dell’ernia, complicanze anestesiologiche e, raramente, lesioni di strutture vicine.

Nell’ernia inguinale, un tema importante è il dolore cronico post-operatorio, che può verificarsi in una minoranza di pazienti. Una tecnica corretta, una buona indicazione e una gestione attenta dei nervi della regione inguinale riducono questo rischio.

Nell’ernia ombelicale, il rischio di recidiva è più alto quando il difetto è ampio, quando non viene usata una rete in casi indicati, o in presenza di obesità, fumo, diabete, ascite o aumento cronico della pressione addominale.

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Degenza e recupero

La degenza è spesso breve e, in molti casi, l’intervento può essere eseguito in regime di day surgery o con una notte di ricovero, a seconda del tipo di intervento e delle condizioni del paziente.

La ripresa delle attività leggere avviene generalmente in tempi rapidi. La ripresa di attività fisica intensa, sollevamento pesi o sport deve essere concordata con il chirurgo.

Il dolore post-operatorio è di solito controllabile con terapia analgesica. È normale avvertire tensione, fastidio o gonfiore locale nei primi giorni.

Il recupero dipende da tecnica utilizzata, dimensioni dell’ernia, condizioni generali del paziente e tipo di attività lavorativa.

 

Follow-up

Il follow-up serve a controllare la ferita, valutare dolore, gonfiore, eventuali raccolte e ripresa funzionale.

Dopo l’intervento, il paziente riceve indicazioni su medicazioni, attività consentite, ripresa del lavoro, attività fisica e segnali da monitorare.

Nel lungo periodo, il controllo serve soprattutto a valutare eventuale recidiva o dolore persistente, anche se nella maggior parte dei pazienti il decorso è regolare.

 

Quando richiedere una valutazione chirurgica

Una valutazione chirurgica specialistica è utile quando compare un rigonfiamento in regione inguinale o ombelicale, quando l’ernia causa dolore o fastidio, quando aumenta di dimensioni o quando limita le attività quotidiane.

È indicata anche in caso di ernie bilaterali, recidive dopo precedente intervento, ernie ombelicali in pazienti sovrappeso o con diastasi dei muscoli retti, e in tutti i casi in cui si voglia capire se l’osservazione sia sicura o se sia preferibile programmare l’intervento.

È utile portare alla visita eventuali ecografie, TC, referti di precedenti interventi, lista dei farmaci assunti e informazioni su attività lavorativa o sportiva.

La decisione migliore nasce dall’integrazione tra sintomi, anatomia dell’ernia, rischio di complicanze, condizioni generali del paziente e beneficio atteso dalla riparazione chirurgica.